老年住院肿瘤患者老年营养风险指数的评估与分析

发布日期: 2016-10-08

敬晓，舒静，朱斌，李航，牟奕，张涵，张语昕

( 成都市慢性病医院，四川成都 610083)

【摘要】 目的探讨老年营养风险指数( geriatric nutritional risk index， GNRI) 用于 ≥ 75 岁老年肿瘤患者营养评估的效果。方法选取肿瘤住院老年患者 80 例，采用 GNRI 进行营养评估，测定 12 项营养相关指标，分析营养相关指标与GNRI 评分的相关性。结果分别通过测量身高或膝高计算理想体质量的方法所得 GNRI 各营养分组的比率差异无统计学意义( P＞0. 05) 。 GNRI 营养评估的 4 个营养分组之间体质量指数( BMI) 、上臂围 ( MAC) 、小腿围 ( CC) 、三头肌皮褶厚度( TSF) 、总蛋白 ( TP) 、前白蛋白 ( PAB) 、血红蛋白 ( HB) 的差异有统计学意义( P＜0. 05) ，转铁蛋白 ( TRF) 、总淋巴细胞计数( TLC) 、三酰甘油( TG) 、总胆固醇( TC) 、C 反应蛋白 ( CRP) 的差异无统计学意义( P＞0. 05 ) 。 GNRI 评分与 BMI 、 MAC 、CC 、 TSF 、 TP 、 PAB 具有相关性( P＜0. 05) 。结论 GNRI 适用于肿瘤科住院老年患者营养评估，肿瘤科住院老年患者营养不良发生率较高，应当尽早进行营养干预。

【关键词】 老年营养风险指数; 老年; 住院患者; 营养评估

【中图分类号】 R 730. 6 【文献标志码】 A 【文章编号】 1004-0501 (2016) 07-0713-04

Geriatric Nutritional Risk Index Used for Nutritional Assessment in the Elderly Patients in Department of Oncology．Jing Xiao， Shu Jing， Zhu Bin， et al． Chengdu Chronic Diseases Hospital， Chengdu， Sichuan 610083， China

【Abstract】 Objective To investigate the effect of geriatric nutritional risk index( GNRI) for nutritional assessmentin the elderly patients in department of oncology． Methods 80 elderly patients received nutritional assessment by GNRI． Twelve nutrition--related markers were measured． Correlation of nutrition-related markers with GNRI score was analyzed． Results The ideal body weight was calculated by height and knee hight respectively， and there was no significant difference between the ratio of four nutrition groups classified by GNRI( P＞ 0． 05 ) ． The difference of BMI， MAC， CC， TSF， TP， PAB， HB between the four nutrition groups was statistically significant( P＜0． 05) ， and there was no difference in TRF， TLC， TG， TC， CRP between the four nutrition groups( P＞0． 05) ． The GNRI score was correlated with BMI， MAC， CC， TSF， TP and PAB ( P＜ 0． 05 ) ． Conclusion GNRI is suitable for nutritional assessment in the elderly patients in department of oncology． Elderly patients in department of oncology have a higher incidence of ma-nutrition and should receive nutritional intervention．

【Key words】 geriatric nutritional risk index; aged; hospitalized patients; nutritional assessment．

营养不良是恶性肿瘤患者常见的并发症，有报道显示 40% ～ 80% 的肿瘤患者存在营养不良; 晚期肿瘤患者还常伴有严重的恶液质，其发生率达到 80% ，约5% ～ 25% 肿瘤患者直接死亡于恶液质，而非肿瘤本身^{［1 -2］} 。因此，营养支持在肿瘤患者中的应用日益受到重视。恶性肿瘤患者在进行营养干预前应评估肿瘤姑息治疗患者的营养状况，根据患者自身情况决定是否给予营养支持。恶性肿瘤患者姑息治疗营养状况评估美国肠外与肠内营养学会( ASPEN) 指南指出: “营养治疗不应作为肿瘤患者手术、化疗、放疗的常规辅助措施，只有存在营养不良或营养不良风险时，才给予营养支持 ”。当肿瘤患者进入晚期姑息治疗阶段，营养支持目的主要是改善患者生活质量，应贯穿肿瘤治疗的整个过程，尽早开始。医生需定期评估患者的营养状况，制定个体化营养干预措施，并积极将抗肿瘤治疗和营养治疗联用，以减少营养不良及恶液质的发生，提高其生活质量。

老年营养风险指数( geriatric nutritional risk index，GNRI) 是 Bouillanne 等^［3］于 2005 年对 NRI 做适当修改后提出， NRI 既是营养不良的危险指数，也是营养不良的评估指数; 而 GNRI 只是营养不良的危险指数，它能准确预测住院老年人发病率及病死率。 Cereda 等^［4］分别采用 GNRI 和 MNA 对 358 例老人进行营养状况和死亡风险相关性的评估，结果提示 GNRI 有较高的死亡风险，建议 GNRI 作为养老机构老年人营养筛查的首选评估工具。蒋朱明等^［5］对我国 15089 例住院患者使用 NRI 进行营养调查，发现营养不良率为12. 0% ，营养风险率为 35. 5% ，并初步观察到老年患者的营养不良和营养风险发生率高于中青年患者。我们应用 GNRI 肿瘤住院老年患者进行营养评估，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料: 选取 2014 年 1 月至 2015 年 12 月我院肿瘤住院老年患者 80 例，其中男 47 例，女 33 例; 年龄 56 ～ 91 岁，平均(80. 8 ±5. 7) 岁。主要疾病有: 肺癌、胃癌、直肠癌、食管癌、胰腺癌、脑瘤、前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌等。排除标准: 急性感染患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 GNRI 评估具体内容^［3］ : GNRI = 1. 489 × 血清白蛋白 ( g /L) +41. 7 ×( 体质量 /理想体质量) ，如果体质量大于理想体质量，体质量 /理想体质量按 1 计算。男性理想体质量 = 0. 75 ×身高( cm) －62. 5; 女性理想体质量 = 0. 60×身高( cm) － 40。对于直立困难而无法测量身高的患者，可以通过测量膝高来估算身高，男性身高 = 2. 02 × 膝高( cm) －0. 04 ×年龄+64. 19; 女性身高 =1. 83 ×膝高( cm) －0. 24 ×年龄+84. 88。 GNRI 营养评估分为 4 个等级: 高营养风险 ( GNRI ＜ 82) ，中营养风险(82≤ GNRI＜92) ，低营养风险( 92≤ GNRI≤ 98 ) ，无营养风险( GNRI＞98) 。

1. 2. 2 营养相关指标测定: 人体测量: 身高、体质量计算体质量指数 ( body mass index， BMI ) 、上臂围 (mid-arm circumference， MAC ) 、小腿围 ( calf circumference， CC) 、三头肌皮褶厚度 ( triceps skinfold fat， TSF) 。生物指标测定: 总蛋白 ( total protein， TP) 、转铁蛋白( transferring， TRF) 、前白蛋白 (prealbumin， PAB) 、三酰甘

油(triglyceride， TG) 、总胆固醇(total cholesterol， TC) 、血红蛋白(hemoglobin， HB) 、总淋巴细胞计数(total lymphocytecount， TLC) 、C 反应蛋白(C-reactive protein， CRP) 。

1．3 统计学方法: 应用 SPSS13. 0 统计软件进行统计分析， GNRI 营养分组间营养相关指标比较应用单因素方差分析， GNRI 评分与营养相关指标的相关性分析应用pearson 简单相关模型，率的比较应用检验，以 P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 GNRI 营养评估结果: 通过测量身高计算理想体质量的方法所得 GNRI 各营养分组: 高营养风险 20 例(25. 0% ) ，中营养风险 23 例(28. 7% ) ，低营养风险 25例(31. 3 % ) ，无营养风险 12 例 (15. 0% ) ; 通过测量膝高计算理想体质量的方法所得 GNRI 各营养分组: 高营养风险 18 例(22. 5% ) ，中营养风险 25 例(31. 3 % ) ，低营养风险 22 例 ( 27. 5% ) ，无营养风险 15 例(18. 7% ) 。两种计算方法所得 GNRI 各营养分组的比

率无明显差异( = 0. 353 ， P = 0. 950) ，见表 1。

2. 2 GNRI 营养评估结果与营养相关指标的关系通过测量身高计算理想体质量所得 GNRI 营养评估的 4 个营养分组之间 BMI 、 MAC 、 CC 、 TSF 、 TP 、 PAB 、 HB 的差异有统计学意义( P＜0. 05 ) ， TRF 、 TLC 、 TG 、 TC 、 CRP 的差异无统计学意义 ( P ＞ 0. 05 ) 。 GNRI 评分与 BMI 、MAC 、 CC 、 TSF 、 TP 、 PAB 具有明显的相关性( P＜0. 05 ) 。见表 2。上述结果说明通过 GNRI 营养分组能够有效的进行营养风险筛查，筛选出需要进行营养支持并且能够通过营养支持获益的患者。

3 讨论

GNRI 用于老年营养评估的优点: 老年患者容易出现记忆力减退而且一般较少测量体质量，对体质量变化情况往往不清楚，不容易获得平时体质量的确切值，GNRI 使用理想体质量代替平时体质量作为体质量变化的参照，而理想体质量可由身高估算得出，因此解决了体质量变化无法获得的问题。 GNRI 还专门针对老年患者的特殊性，提出了一些不易获得指标的估算值。一些老年患者由于肌肉无力、关节变形等多种原因而无法测量准确身高， GNRI 提出通过测量膝高估算身高计算理想体质量。 Cereda 等^［6-7］对此做了大量的临床研究，提示通过测量膝高估算身高计算理想体质量，所得 GNRI 结果和直接测量身高计算理想体质量具有很好的一致性。本研究结果也显示分别通过测量身高和膝高计算理想体质量的方法所得 GNRI 各营养分组的比率无明显差异，表明对于无法测量准确身高的老年患者用膝高计算 GNRI 是可行的。

GNRI 用于老年营养评估的临床意义: 本研究显示通过 GNRI 进行营养分组之后， BMI、 MAC、 CC、 TSF、TP、 PAB、 HB 等临床营养指标在各组之间具有差异，并且 GNRI 评分与 BMI、 MAC、 CC、 TSF、 TP、 PAB 具有显著的相关性，说明 GNRI 评估结果和多数重要临床营养指标具有较好的一致性，可以同样有效判断老年患者的临床营养状况，但 GNRI 结果与 TRF、 TG、 TC、 TLC、CRP 等无明显相关性，因此 GNRI 不能充分反映患者脂肪代谢和炎症状态。 GNRI 和 MNA 两者对营养不良评估结果的一致性不是很高，而 GNRI 能更好地预测不良临床结局， GNRI＞98 并且 MNA＞24 的患者基本不发生不良临床结局，因而推荐将两者联合应用。 Lee等^［8］研究发现 GNRI 可以作为老年脓毒血症患者短期住院死亡率的预测因子。另有研究提示 GNRI 可以预测长期血液透析或者腹膜透析患者的死亡率^［9-10］。本研究 GNRI 营养评估结果均显示，在肿瘤老年患者中存在营养风险的比率约为 80% ，这些患者出现营养状况问题的可能性较大，应当尽早进行营养干预支持。GNRI 对于老年患者营养评估具有较大的意义，但因其涉及到血清白蛋白的检测，应用范围相对于 MNA 有所限制，一般仅推荐用于住院老年患者。

对于接近生命终点、生命体征不稳和多脏器衰竭等情况时，不建议予营养治疗。在生命体征平稳和重要脏器功能基本正常的前提下，对终末期患者可尽量联合有效的抗肿瘤药物，如时效依赖性化疗、分子靶向治疗。积极营养治疗会为化疗、分子靶向治疗提供机会，使失去指征的患者再获得治疗机会，目前认为两者联合应有益于生存质量提高和生存期延长^［11］。恶性肿瘤患者的营养治疗专家( CSCO 肿瘤营养治疗专家委员会) 共识推荐意见: 无论肠内或肠外营养治疗患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水的症状和体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量; 可根据病情，选择肠内或肠外途径补充。 (1 类) 生命体征平稳而自主进食能力障碍者，如患者有意愿或同意时应予营养治疗，其中存在胃肠道功能的以肠内营养为主^［12］无胃肠道功能者可选肠外营养; 一旦肠道功能恢复，或肠内营养治疗能满足患者能量及营养素需要量，即停止肠外营养治疗。

医师应以临床指征和社会伦理学理论为依据，对于每一个患者均应认真评估营养治疗的风险效益比，掌握营养治疗适应证，在尊重患者的权力，兼顾公平合理地使用有限的医疗资源的条件下，决定是否实施营养治疗^［13］。按照减除肿瘤负荷，联合胃肠功能调理、营养素及能量补充、代谢调理剂治疗，预防和治疗肠黏膜屏障，延缓恶液质进展的营养治疗原则，进而达到改善生活质量的治疗目的。

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